Kvartanaform

Nafn þitt*

Netfang þitt*

Símanúmer

Nafn fyrirtækis sem kvartað er yfir*

Heimilisfang fyrirtækis*

Sveitarfélag/bær*

Póstnúmer*

Kvartað yfir (hér fyrir neðan eru þrír flokkar, hakaðu í það sem við á og skrifaðu svo nánari lýsingu þar fyrir neðan)

MATVARA

 Hreinlæti/þrifnaður
 Mögulegar sýkingar
 Merkingar
 Annað

HOLLUSTUHÆTTIR

 Hreinlæti/þrifnaður
 Aðbúnaður
 Annað

UMHVERFI OG MENGUN

 Umhverfi
 Lykt
 Efni

Nánari lýsing*